Conoce tu cobertura GES

Para acceder a la cobertura GES, debes dirigirte al Prestador de la Red GES designado por la Isapre.

Si un Prestador de la Red GES no cumple con el plazo señalado para la Garantía de Oportunidad de un problema de salud GES, el paciente (o un representante) deberá informar a la Isapre dentro de los 30 días de vencido el plazo. La Isapre dentro de 2 días designará un segundo prestador. Este nuevo prestador tendrá un plazo de 10 días corridos para atenderlo, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del paciente sea menor. En el caso que la Isapre no designe un segundo prestador o éste no cumpliera debidamente con la atención, el paciente puede presentar un reclamo ante la Superintendencia de Salud, solicitando un tercer prestador, que será designado dentro de los 2 días siguientes a la presentación de su reclamo en la Superintendencia.

Inicialmente GES fue conocido como AUGE, sin embargo, a partir de la entrada en vigencia de la Ley Nº 19.966, el 01 de julio de 2005, se estableció oficialmente su nombre como Garantías Explícitas en Salud (GES).

Las Garantías Explícitas en Salud son aplicables a todos los chilenos, asegurando:

• Acceso: Asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas.

• Calidad: Garantizar el otorgamiento de las prestaciones de salud por un prestador (profesional o institución) acreditado o registrado.

• Oportunidad: Obliga a entregar las prestaciones de salud en un plazo máximo definido para cada problema de salud.

• Protección Financiera: La garantía de protección financiera establece un arancel para cada atención originada por el problema de salud, que consiste en:

– El afiliado o beneficiario sólo paga el 20% de este arancel para cada prestación o grupo de prestaciones garantizadas hasta completar el deducible anual. Todo gasto posterior de prestaciones garantizadas, cuyo origen sea el mismo problema de salud, será sin costo para el afiliado o beneficiario por año.

– Las GES tienen asociado un listado de prestaciones definido para cada problema de salud. Si existiesen prestaciones no incluidas en dicho listado, éstas tendrán sólo la cobertura que otorga el plan de salud complementario a través de la Cobertura Especial Catastrófica para las Garantías Explícitas en Salud, GES-CAEC, establecida para estos casos, si corresponde.

Importante: La cobertura especial GES-CAEC se aplica sólo para las prestaciones no contenidas en el listado antes referido, pero consideradas en los protocolos para la solución de los problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud (Guías Clínicas GES).

El GES incluye cobertura para 87 Problemas de Salud, considerando las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento para ellos si correspondieran, y garantiza la cobertura de una serie de prestaciones ambulatorias y hospitalarias, así como medicamentos e insumos, que taxativamente incluye.

Si el médico le notifica que usted o sus beneficiarios padecen alguno de los 87 problemas de salud cubiertos por GES, podrá obtener los beneficios de esta cobertura de la siguiente manera:

a) El afiliado, beneficiario o su representante debe llenar el formulario solicitud creado para estos efectos, presentando antecedentes tales como: notificación o certificado médico que indique su posible diagnóstico GES y tratamiento, exámenes, etc., en caso que disponga de ellos. Este trámite lo podrá realizar en cualquier sucursal de la Isapre, llamando al Contact Center 600 600 3535 o desde su Sucursal Virtual.

b) Una vez completado ese formulario, la Isapre le indicará a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico.

c) Confirmado el diagnóstico del Problema de Salud, la Isapre derivará al afiliado o beneficiario a un Centro de Atención de su Red de Prestadores, para recibir la atención que establece la ley.

De esta forma sólo se puede acceder a la cobertura GES mediante la utilización de la Red de Prestadores definida por la Isapre para cada Problema de Salud. Si el afiliado no desea atenderse en el prestador establecido por la Isapre puede elegir atenderse en otro prestador, pero en este caso la cobertura a esta enfermedad será sólo aquella contemplada en el plan de salud.

Una situación de urgencia es aquella que requiere atención inmediata e impostergable, por tener riesgo vital o secuela funcional grave.

Ante una situación de urgencia que se presuma originada por un problema de salud GES y que requiera hospitalización, es recomendable acudir a uno de los prestadores señalados en tu plan complementario de salud, ya que mientras no ingreses a la Red GES, la cobertura que obtendrás será la normal de tu plan. Los copagos derivados de esta atención sólo serán considerados como parte del deducible GES para este problema.

El médico tratante tiene el deber de informarte si el problema de salud que motivó la urgencia tiene cobertura GES. En caso afirmativo, es importante que en el transcurso de las primeras 24 horas el afiliado o un representante se contacten con la Isapre, para coordinar el ingreso a la Red de Prestadores GES y beneficiarse de esta cobertura.

Cualquier otro problema de salud que no se encuentre dentro de los 87 indicados, no será cubierto por las GES. Sin embargo, estas prestaciones tendrán la cobertura normal de tu plan de salud y, de corresponder, podrán tener la cobertura CAEC (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas), la cual debe ser solicitada en cualquier sucursal de la Isapre o llamando al Contact Center 600 600 3535, siempre y cuando se encuentre arancelado o cumpla las condiciones definidas para la cobertura CAEC.

El afiliado sólo paga el 20% del arancel establecido para cada canasta que utilice y sólo hasta completar el monto del deducible. El deducible equivale a 29 cotizaciones mensuales por cada evento, con un tope anual de UF 122 por evento. Una vez completado el deducible, la Isapre financiará el 100% por un periodo de un año (deducible anual).

En caso de existir más de un evento que afecte al afiliado o a uno o más beneficiarios incluidos en el plan de salud, el deducible será de 43 cotizaciones mensuales legales o pactadas, con un tope anual de UF 181.